| 说明： |
1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求认真填写，或在适当的
内点选。
注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。 |
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| 申请人基本情况 |
| 姓名：
性别：
男
女 出生年月：
民族：
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| 身份证号码：
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| 户籍所在地：
联系电话：
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| 工作单位：
职业：
工作电话：
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| 通讯地址：
邮政编码：
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| 文化程度：
文盲
小学
中学
大专以上 |
| 残疾类别：
言语
肢体
精神
智力
视力
听力 |
| 是否曾申请过法律援助：
是
否前次申请时间：
申请编号：
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| 上次申请援助的地点：
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| 申请人在申请事项中的法律地位： |
| 民事（行政、仲裁）：
原告
被告
第三人 |
| 刑事：
自诉人
犯罪嫌疑人
被告人
被害者
被害者近亲属
其他 |
| 申请法律援助方式： |
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刑事辩护
刑事被害人代理
民事诉讼代理
行政诉讼代理
仲裁代理
公证
非诉讼调解 |
| 申请法律援助事项案由： |
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婚姻、家庭
赡养、抚养、扶养
工伤
劳动纠纷
损害赔偿
请求抚恤金
其他 |
| 申请事项法律状态： |
尚未进入法律程序 诉讼中（
侦查
起诉
一审
二审
重审
再审）
仲裁中
调解中
行政处理中
行政复议中
投诉无答复 |
| 申请法律援助的案情理由概述： |
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